Ga naar de vernieuwde website van Advocaten.nl

Aan :......

(hier vult u de naam en het adres in van het Medisch Tuchtcollege waar u uw klaagschrift naartoe moet sturen)

Ondergetekende.........

(naam en voornamen voluit)

Geboren................

(jaar en dag)

Wonende................

(straat, huisnummer postcode en plaats)

Heeft een klacht over............

(naam en het praktijk of woonadres van degene over wie u klaagt)

Omdat..............

(reden waarom u klaagt, vertel hier zo kort en feitelijk mogelijk wat er is gebeurd)

Datum..................................Handtekening

N.B. Klaagt u over de behandeling van iemand anders, dan moet u naast uw eigen gegevens ook de naam, het adres en de geboortedatum van die persoon vermelden. U moet daarbij vermelden waarom u rechtstreeks belanghebbende bent.